ه‍.ش. ۱۳۸۸ اسفند ۸, شنبه

لایحه بیمه درمانی در امریکا

آمریکاییها بیش از 16% از درآمد ملی خود را صرف مسائل مربوط به بهداشت، درمان و بیمه می کنند که از نظر سرانه حدود 7500 دلار در سال و بیش از هر کشور دیگری در دنیاست و از نظر میزان دلاری آن هم به مراتب بیش از پولی است که حتی کل قاره اروپا صرف بیمه، بهداشت، و درمان می کند. بعد از امریکا، فرانسه از نظر سرانه و با خرج 11% درآمد خود برای بیمه و درمان در مرتبه دوم( و از نظر دلاری نروژ دوم) است. با وجود این مخارج عظیم برای سلامت در امریکا، حدود 40 میلیون نفر به بیمه دسترسی ندارند، امید به زندگی در این کشور کمتر از هر کشور صنعتی دیگری است، نرخ مرگ و میر نوزادان بیش از هر کشور صنعتی دیگری است. رتبه امریکا از نظر بهداشت و سلامت در جهان 37 است که در حدود کوبا است. (البته تکنولوژی پزشکی در امریکا یکی از بهترین هاست و وضع بهداشت و سلامت بسیار بهتر ازایران است. رتبه ایران دربین 190 کشور 93 است.)
امریکا تنها کشور صنعتی است که بیمه عمومی
(Public health care)
یا
(Universal health care)
ندارد. بیمه توسط شرکتهای خصوصی تامین می شود. البته بیمه سالمندان، که پرخرجترین بخش است، و بیمه کودکان کم بضاعت توسط دولت فدرال و ایالتها تامین مالی می شود.

اینکه بیمه درمانی در امریکا دچار بحران است قابل انکار نیست. دهه هاست که دولتهای امریکا وعده اصلاح بیمه درمانی می داده اند و یکی پس از دیگری نتوانسته اند که این مشکل را حل کنند. از نیکسون گرفته تا کلینتون و اوباما. نیکسون بیمه درمانی (به اصطلاح )
اچ بی او را برای کمک به طبقه فقیر و متوسط ایجاد کرد که عملا سیستم را اصلاح نکرد. جالب اینکه اخیرا نواری از مکالمات نیکسون در کاخ سفید منتشر شده است که خود او هم طرح اچ بی او را مسخره می نامد و البته چند ساعت بعد و در مقابل دوربین های تلویزیون از این طرح با شدت وحرارت دفاع می کند! معروفترین شکست بیل کلینتون، شکست وی در گذراندن لایحه بیمه های درمانی بوده است. و تقریبا در تمام سال اول ریاست جمهوریش، آقای اوباما هم به سیاست بازی ها و سیاست های مربوط به اصلاح لایحه بیمه درمانی مشغول بوده است بدون آنکه (تا اینجای کار) نتیجه عینی از این سیاست بگیرد.
در حال حاضر هر دو مجلسین امریکا لایحه ای را در رابطه با بیمه درمانی گذرانده اند. اما چون این لوایح شبیه هم نیستند، دو مجلس نمایندگان و سنا باید به لایحه مشترکی برسند و برای امضاء به رئیس جمهور بفرستند تا لایحه قانونی شود. مشکل اینجاست که به دلیل مخالفت شدید اقلیت مجلس سنای امریکا (سناتورهای جمهوری خواه) این تهدید وجود دارد که این اقلیت از استراتژی به اصطلاح فیلیباستر (به انگلیسی: filibuster) استفاده کند. فیلیباستر به این معنی است که یک سناتور (یا گروهی از سناتورها) به هر مدتی که دلشان بخواهد می توانند راجع به یک لایحه صحبت کنند. اصطلاحا به این می گویند زمین را نگه داشتن. برای آنکه به بحث این سناتور پایان داده شود یک اکثریت 60 درصدی لازم است. به این معنی که 60 درصد سنا بایستی رای دهد که بحث درباره یک لایحه کافیست. تا اوایل فوریه امسال، فقط 40 نفر از سناتورها جمهوری خواه بودند که برای فیلیباستر کافی نبود. با انتخاب سناتور براون (به عنوان سناتور جمهوری خواه از ایالت ماساچوست که جایگزین مرحوم کندی دمکرات شد) تعداد جمهوری خواهان به 41 نفر رسید و امکان فیلیباستر برای آنها فراهم شد. نکته جالب اینکه شعار اصلی آقای براون این بود که من نفر چهل و یکم هستم. به هر حال، اوباما اکثریت 60 درصدی سنا را از دست داده است و با این جمهوری خواهان کاملا ناسازگار با دولت اوباما، احتمال اینکه سنا لایحه ای در رابطه با بیمه درمانی را بگذراند کم است. البته راههایی برای گذراندن لایحه وجود دارد. مثلا اینکه مجلس نمایندگان همان لایحه سنا را به صورتی که هست بپذیرد، که این نیاز به تصویب مجدد سنا را برطرف می کند و یا اینکه سنا انتخاب موسوم به هسته ای را انجام دهد که داستان درازی دارد و احتمالش کم است.
به هر حال و در حال حاضر، هر دو مجلسین امریکا لایحه ای را در رابطه با بیمه درمانی گذرانده اند. دو لایحه شباهت های زیادی با هم دارند: هر دو لایحه شرکت های بیمه را موظف می کنند که هر متقاضی دریافت بیمه را، فارغ از پیشینه درمانی، بیمه کنند. ممکن است تصور شود که این اصلاحیه خیلی هم مهم نیست. اما اجازه دهید که اهمیت این اصلاحیه را با مثالی روشن کنم.
فرض کنید که شما می خواهید شرکتی تاسیس کنید که بیمه خدمات درمانی می فروشد. و فرض کنید که بیمه ای را که می فروشید به گونه ای طراحی کرده اید که در صورتی که شخص خریدار مبتلا به مثلا سرطان شود شرکت شما مخارج درمان را پرداخت می کند. و فرض کنید که شما اطلاعاتی در مورد وضعیت خریدار بیمه ندارید و بیمه را به هر مراجعه کننده ای می فروشید. در چنین شرایطی شرکت شما قطعا ورشکست خواهد شد. دلیلش هم این است که کسانی که مبتلا به سرطان هستند (یا ریسک ابتلا به سرطان در آنها بالاست) بسته بیمه شما را خریداری خواهند کرد. (توجه به این نکته لازم است که درمان سرطان بسیار پرخرج است.) به این مشکل در انگلیسی
adverse selection
می گویند. یا اگر بیمه عمر می فروشید، در آن صورت کسانی که قصد خودکشی دارند به احتمال بیشتری بیمه شما را خواهند خرید. یک راه حل ساده برای این مشکل این است که مثلا بیمه عمر به کسانی که خودکشی می کنند پرداخت نشود. راه حل دیگر این است که مشتری را مدتی (مثلا یک سال) منتظر بگذارید و شرط فروش را سلامت در این مدت قرار دهید. راه حل عملی تر آن است که شرکتهای بیمه به سراغ شرکتهای نسبتا بزرگ می روند و بسته بیمه را به همه کارمندان آن شرکت می فروشند. یعنی شرط فروش بیمه آن است که شرکت برای همه کارمندانش بیمه بخرد. با این کار ریسک
adverse selection
بسیار کاهش می یاید. تقریبا تمام کسانی (به غیر از سالمندان و کودکان محتاج)که در امریکا بیمه دارند به همین طریق بیمه دار می شوند. خرید بیمه به صوت انفرادی و یا به وسیله شرکتهای کوچک بسیار مشکل و در حد غیر ممکن است. به همین دلیل سیستم بیمه امریکا را گاهی
employer based system
می نامند.

مشکل
adverse selection
برای صنعت بیمه به حدی بزرگ است که می تواند کل صنعت بیمه را نابود کند. به همین دلیل بعضی دولتها به شرکتهای بیمه اجازه میدهند که به سابقه سلامت افراد دسترسی داشته باشند.
برای رفع اساسی مشکل
adverse selection
کشورهایی مانند انگلستان سیستم بیمه عمومی دارند که توسط دولت اداره می شود. این سیستم تمامی افراد جامعه را تحت پوشش قرار می دهد و (به یک معنا) مجانی است و مخارج آن از مالیات تامین می شود. جمهوریخواهان (مخصوصا محافظه کاران) در امریکا با این سیستم بیمه عمومی به شدت مخالفند و آنرا دخالت دولت در زندگی فردی افراد تلقی می کنند. به همین دلیل شانس ایجاد سیستم بیمه عمومی در امریکا بسیار کم است. لایحه بیمه ای هم که اخیرا در امریکا در حال قانونی شدن است سیستم بیمه عمومی ایجاد نمی کند. اما همانگونه که گفته شد شرکتهای بیمه را وادار می کند که به همه مشتری ها بیمه بفروشند. برای اینکه مشکل
adverse selection
تا حدودی حل شود، هر دو لایحه همه شهروندان امریکایی را موظف می کنند که بیمه درمانی بخرند.
هر دو لایحه کارفرمایان را موظف به خرید بیمه برای کارمندان می کند. هر دو این لوایح چیزی را شامل می شود که مبادله نامیده می شود و دلیل این است که می خواهند رقابت بین شرکتها زیاد شود، به انتخاب مردم افزوده شود، و قیمتها پایین بیاید. و بالاخره، هر دو آنها یارانه ای را برای فقرایی که نمی توانند بیمه درمانی بخرند در نظر می گیرد.
اختلافاتی هم در دو لایحه و جود دارد: لایحه سنا متمایل به حفظ حقوق ثروتمندان است و لایحه مجلس نمایندگان به متمایل به حقوق فقرا است(مخصوصا اگر به نحوه ایجاد درآمد برای پرداخت یارانه نگاه شود.) لایحه مجلس نمایندگان خواهان ایجاد تحول در سطح ملی در بیمه درمانی است و لایحه بیمه سنا متمایل به تحول در سطح ایالتها است و به ایالتها اختیار بیشتری می دهد....
چرا گذراندن لایحه ای که بیمه درمانی را اصلاح می کند آسان نیست؟ دلیلش این است که صنعت بیمه درمانی و سلامت تقریبا یک ششم اقتصاد امریکاست. منافع بسیاری با گذراندن چنین لایحه ای یا به خطر می افتد و یا تامین می شود. یک طرف معادله انبوهی از مردم قرار دارند که بیمه های کلان می پردازند ویک طرف معادله شرکتهای داروسازی و پزشکان و شرکتهای بیمه و... قرار دارند. در صحنه سیاسی امریکا، راضی کردن همه اینها ممکن نیست.

پ. ن.
تذکر یکی از خوانندگان:
با سلام و تشکر
شما يک اشتباه دستوري را دو بار مرتکب شديد و آن کاربرد عبارت "دو مجلسين" است.
دليل:
مجلسين خود اسم مثني و دلالت بر عدد دو مي کند پس با کاربرد آن از اضافه کردن کلمه دو بايد پرهيز شود اين اشتباه شبيه کاربرد عبارت دو طفلان مسلم است در حالي که طفلان مسلم درست است.
البته براي ما فارسي زبانان درست تر آن است که بگوييم " دو مجلس آمريکا" و "پسران مسلم"




۱۵ نظر:

ناشناس گفت...

سلام
سایت خوبی داری.همیشه مطالبت رو پیگیری میکنم. دید نسبتا واقع بینانه ای از داخل آمریکا بهم میده.
یه درخواست ازت داشتم.
اگر برات ممکنه یه مقایسه ای بین زندگی در آمریکا و اروپا انجام بده.
و اینکه خودت ترجیح میدی در آمریکا زندگی کنی یا اروپا(بطور عموم)؟
ممنون

حجت قندی گفت...

سلام ناشناس و ممنون از لطفت
من توی اروپا زندگی نکرده ام. بنابراین نظری نمی تونم درباره مقایسه اونا بدم. منظورم مقایسه شهودی هست و الا همیشه می شه به آمار و امثالهم نگاه کرد و با عینک امار فهمید که چه شباهتها و چه تفاوتهایی بین این دو وجود داره.

Babak گفت...

آمار یا منبعی داری که نشان دهد واقعا طرح جدید بیمه آمریکا هزینه بر است یا نه؟ این یکی از ادعاهای مبهم جمهوری خواههاست که دمکراتها بصورت مبهمی به آن جواب می‌دهند!

حجت قندی گفت...

CBO که اداره بودجه کنگره و به اصطلاح فراجناحی است در این مورد کار گسترده ای انجام داده است. اگر طرح سنا تصویب شود، در کوتاه مدت هزینه بر است و در دراز مدت هزینه های درمان کاهش می یابد. درباره طرح های دیگر هم مطالعه کرده اند که نتایج آن را می توان پیدا کرد. میزان مخارج و هزینه های طرح بیمه درمانی بستگی به طرح نهایی دارد و در کل الان نمی توان درباره آن نظر داد.

ناشناس گفت...

سلام
پس مشخصا چند تا سوال میپرسم.
به نظرت درآمریکا یه مقدار مکانیزیم های نگهدارنده ضعیف نیستند؟
منظورم اینه که توی آمریکا اگه یکی بخاد موفق بشه و ایدش بگیره واقعا صعود میکنه اما وای به حالش اگه نتونه.
با کله میخوره زمین و مکانیسم های نگهدارنده و جبران کننده هم (به نظر من) ضعیفه.
اما عموما میگن توی اروپا(به دلیل دخالت دولت) این مکانیسم ها قویتره.
لذا اصولا ریسک زندگی توی اروپا کمتره !
مثالش رو اگه بگم مثلا همین بیمه های درمانیه. توی اروپا اگه هیچ ندار هم باشی یا بشی باز این مسائلت تامینه اما تو آمریکا اینطور نیست.
البته دوستی میگفت توی آمریکا این کار رو NGO ها انجام میدن اما من خیلی مطمئن نیستم اینطور باشه.
نمیدونم الان تو اقتصاد روز آمریکا این مساله هست یا نه اما به نظر من دولت باید یه تور امنیتی برای یه سطح مشخص درست کنه که فرد از اونجا پایین تر نیفته و امکان - به اصطلاح- سر پا وایسادنش دوباره فراهم باشه. نه اینکه بذاری با مخ بخوره زمین و بعدشم ولش کرد تا منزوی بشه و با حقارت و بدبختی به بقیه زندگیش رو ادامه بده.
(اینطوری یاد بعضی طرح های پرداخت مثل طرح منچستر میفتم که حداقل دستمزد رو تامین میکنند اما زیادترش رو به عهده تلاش فرد میزارن)
مساله دیگه هم - که البته اقتصادی نیست- پذیرش فرد در جامعه است.
عموما میگن چون آمریکا اساسا و از اساس با مهاجرت درست شد و تنوع فرهنگیش هم از همه جا بالاتره پذیرش فرد مهاجر توش راحت تره و به اصطلاح فرد کمتر احساس غربت میکنه اما تو اروپا اینطور نیست که خوب بطور منطقی درسته چون اونجا هنوز چیزی به اسم هویت قومی یا ریشه ای وجود داره.

حجت قندی گفت...

ناشناس:
حرفهایی که زدی بسیار جالبن. توجه کنید که هیچ چیز مفت بدست نمی یاد. اگه جامعه ای با تضمین حداقل رفاه درست کنین، اونوقت همونطوری که گفتین باید درهای جامعه رو هم ببندین. امریکاییها میخوان دربهاشون باز باشند و به همین دلیل با جامعه رفاه مخالفند. دوم اینکه اگه جامعه رفاه نداشته باشی بیکاری هم در دراز مدت کمتره. این که کدوم رو شما می پسندی به روحیتون بستگی داره که روحیه شما بیشتر به اروپایی ها نزدیکتره.

ناشناس گفت...

سلام دوباره
دو تا گزاره مطرح کردی:
1)سیاست درهای باز با جامعه رفاه نمیخونه.
سوال: چرا؟
آیا به این دلیل که هر چقدر هم که بخش تولید جامعه قوی باشه مکانیزم باز توزیع(اخذ مالیات از بخش تولید ثروت و توزیعش - به شکل تامین اجتماعی- در بین سایر بخش های جامعه) کفاف خیل عظیم مهاجران رو نمیده؟
یا استدلال دیگه ای داری.
البته خودت میدونی که اروپا هم مهاجر پذیره, هرچند من میزان دقیق مهاجرت به آمریکا و اروپا رو ندارم الان.
2)بیکاری در جامعه رفاه در دراز مدت بیشتر است.
سوال: آیا طبق امار گفتی؟
یعنی مثلا از بررسی و مقایسه آمار بیکاری اروپا و آمریکا در 10 یا 20 سال گذشته گفتی؟
و یه سوال هم که جواب ندادی؟
شما که از نزدیک داری میبینی, عملکرد NGO ها در پوشش آسیب دیدگان جامعه در آمریکا چطوره؟ جاهایی مثل Charity ها و....

ناشناس گفت...

اول که NGO ها در امریکا خیلی قوی تر از اروپا هستند. اگه کلیساها رو هم به اینها اضافه کنین که دیگه تفاوت بسیار بیشتر می شه.

دوم: آره، یکی از دلایل افزایش بیکاری بین جوانهای امریکایی در سال اخیر افزایش حداقل مزدهاست. حداقل دستمزد هم در جامعه رفاه بالا گرفته می شه نه جامعه آزاد. تفاوت بیکاری در امریکا و اروپا هم یک دلیله.
اون که در مورد مهاجرت گفتین درسته. ولی اصولا کشوری مثل امریکا نمیخواد جلو حق یه شهروند رو برای آوردن مادرش به این کشور بگیره. اگه کشور،کشور رفاه بشه مخالفت با آوردن فامیل های شهروندان هم زیاد می شه.
البته همه اینها مشاهداتی است و نه بر اساس آمار سفت و سخت.

ناشناس گفت...

سلام
ممنون از پاسخ هات
قصد دارم از این به بعد مزاحمت هایی از این دست رو - و البته مرتبط تر با موضوعات پست های ارسالیت - برات داشته باشم.
امیدوارم از دستم خسته نشی !
راستی من ناشناس نیستم
اسمم پویا ست
ولی نمیدونم چرا اسمم رو نمینویسه !

اسحق فتحیdani7kel.persianblog.ir گفت...

درود بر شما با اجازه وب شما را لینک میکنم -زنده باشید وبدرود

ناشناس گفت...

با سلام و تشکر
شما يک اشتباه دستوري را دو بار مرتکب شديد و آن کاربرد عبارت "دو مجلسين" است.
دليل:
مجلسين خود اسم مثني و دلالت بر عدد دو مي کند پس با کاربرد آن از اضافه کردن کلمه دو بايد پرهيز شود اين اشتباه شبيه کاربرد عبارت دو طفلان مسلم است در حالي که طفلان مسلم درست است.
البته براي ما فارسي زبانان درست تر آن است که بگوييم " دو مجلس آمريکا" و "پسران مسلم"

ناشناس گفت...

من یکی از شاگردهای سال اول دانشگاه اقتصاد هستم ومیخوام یک کتاب خوب راجع به این رشته دانلود کنم چه جوری میتونم

ناشناس گفت...

کی میتونم جواب شما رو ببینم

ناشناس گفت...

میشه الان با هم صحبت کنیم

fadayebasij گفت...

سلام طبق گفته‌های آقای مهندس احمد علی‌ هراتی نیک‌ صنایع فولاد، بزودی کارخانه‌های ذوب آهن باید درشون را ببندند زیرا دولت نرخ برق را برای کارخانه‌ها بالا برده است، و ما بهیچ وجه با آهن آلات وارد شده نمیتوانیم رقابت کنیم. ما اگر کوره‌های بهتری داشتیم بهترین آهن دنیا را میتونستیم تولید کنیم. اما متأسفانه همینطور که آقای هراتی نیک‌ گفته ما بخاطر لج کردن دولت با دنیا و تحریم‌های مختلفه، آهن را با هزینهٔ خیلی بالا تولید می‌‌کمنیم. بهترین نفت را داریم ولی‌ نمیتونیم تصفیه کنیم. بهترین سنگ آهن را هم داریم ولی‌ باید از خارج آهن بیاوریم .