چطور نگذاریم بیمارستان‌ها ما را بکشند؟

 حدود دو ماه پیش مقاله ای دیدم در وال استریت جرنال درباره اشتباهات پزشکی که به نظرم خیلی مهم و جالب بود. اما از آنجایی که مقاله اقتصادی نبود از خوانندگان تقاضا کردم که مقاله را ترجمه کنند که خانم دکتر گنجی از ایران لطف کردند و مقاله را ترجمه کردند که ترجمه بسیار روان و خوبی هم هست. من هم مقاله را برای بچه های دنیای اقتصاد فرستادم به امید اینکه با چاپ آن شاید توجهی جلب کند و جایی سیاستی به احتمالی تغییر کند و تاثیر مثبتی بگذارد. مقاله در دنیای اقتصاد چاپ شده است و در سایتهای دیگر هم منعکس شده است. به امید تکرار این همکاری با مراجعان به این وبلاگ، این مقاله را در اینجا هم می گذارم.

با تشکر از خانم گنجی.

مترجم: دكتر فرزانه گنجي
اشتباهات پزشکی، یکی از عوامل مهم مرگ و میر در بسیاری از کشورهای جهان است. در آمریکا، افرادی که هر هفته بر اثر اشتباهات پزشکان می‌میرند، معادل سرنشینان چهار هواپیمای جمبوجت است.
منبع: وال استریت ژورنال

«وال استریت ژورنال»، به عنوان حرفه‌ای‌ترین و مشهورترین روزنامه‌های اقتصادی جهان، اخیرا مقاله بسیار جالبی با موضوع «اشتباهات بیمارستانی»
(Medical Mistakes) منتشر کرده است. نویسنده مقاله که دانشجوی پزشکی دانشگاه هاروارد است، مقاله را با اشاره به آمارهای مرگ و میر ناشی از خطاهای پزشکی در آمریکا آغاز کرده و اشاره می‌کند که «اشتباهات پزشکی» در آمریکا، در هر هفته آن‌قدر آدم می‌کشد که می‌توان چهار هواپیمای جمبوجت را از این آدم‌ها پر کرد. طبیعتا اگر یک جمبوجت سقوط کند، بلافاصله می‌شود خبر اول دنیا، اما این همه کشتار سروصدای زیادی ایجاد نمی‌کند. برای کم کردن این خطاها، نویسنده چهار راه‌حل پیشنهاد می‌کند که دو تا از آنها که مربوط به خلق انگیزه است: استفاده از دوربین در اتاق‌ها، و گزارش‌های آنلاین. مثال‌هایی هم می‌زند که چگونه این کارها به پیشرفت‌های قابل توجه در کاهش خطاهای پزشکی منجر شده‌اند. خلاصه آنکه مطالعه این مقاله، می‌تواند ایده‌های فراوانی در زمینه تجزیه و تحلیل مقوله «خطاهای پزشکی» به همراه داشته باشد:


وقتی در آمریکا یک هواپیما سقوط می‌کند، حتی اگر تلفات آن کم باشد، تیتر اول خبرها را به خود اختصاص می‌دهد. تحقیقات رسمی شروع می‌شود و تراژدی تبدیل به درسی می‌شود که نتایج مهمی برای صنعت هوانوردی در بر دارد و به این ترتیب خلبان‌ها و خطوط هوایی یاد می‌گیرند که چطور سطح ایمنی را در کار خود بالا ببرند، اما دنیای پزشکی در آمریکا، بسیار خطرناک‌تر است؛ خطاهای پزشکی در آمریکا، هر هفته آن‌قدر قربانی دارند که می‌توان چهار جمبوجت را با آنها پر کرد، با این وجود نادیده گرفته می‌شوند و هیچ کس از آنها درس نمی‌گیرد. ما پزشکان سوگند می‌خوریم به بیماران خود آسیب نرسانیم، ولی در عمل به قانون ناگفته دیگری عمل می‌کنیم، یعنی از خطای همکاران خود چشم‌پوشی می‌کنیم. عمق فاجعه تا آنجاست که جراحان در هر هفته، 40 عمل جراحی را بر روی اعضا اشتباهی انجام می‌دهند و تقریبا 25 درصد بیماران بستری به نوعی با یک خطای پزشکی روبه‌رو می‌شوند. اگر خطاهای پزشکی یک بیماری بود، جایگاه ششم عوامل مرگ و میر آمریکا را در اختیار داشت. در این رده‌بندی رتبه پنجم به تصادفات و رتبه هفتم به آلزایمر اختصاص دارد.
از دیدگاه اقتصادی، خطاهای پزشکی برای سیستم بهداشت و درمان آمریکا سالانه ده‌ها میلیارد دلار خسارت به بار می‌آورد. براساس تحقیقی که متخصصان علوم پزشکی در مورد حرفه خود انجام داده‌اند، در حدود 30-20 درصد درمان‌ها، آزمایش‌ها و اقدامات تشخیصی بیهوده انجام می‌شوند. این میزان خطای پزشکی با خطای کدام صنعت قابل مقایسه است؟ اوضاع نباید چنین پیش رود، نسل جدید پزشکان و بیماران برای دسترسی به شفافیت بیشتر در سیستم بهداشت و درمان، تلاش می‌کنند و تکنولوژی جدید احتمال دستیابی به این هدف را بالا می‌برد. من به‌عنوان یک دانشجوی پزشکی از اولین روزی که به بیمارستان آموزشی صاحب‌نام دانشگاه هاروارد وارد شدم، به وجود فرهنگ درهای بسته در سیستم پزشکی آمریکا پی بردم. آن روز با روپوش نو سفید بر تن در راهروهای بیمارستان می‌گشتم و با اعجاب، عکس‌های پزشکان گذشته و حال را تماشا می‌کردم. همان روز در جلسات آموزشی از دانشجویان دیگر شنیدم که مرتب از جراح مشهوری به نام دکتر «دمت» نام می‌برند، چنین نامی تا به حال به گوشم نخورده بود، بالاخره فهمیدم که این یک نام مستعار است و یکی از همکارانم در گوشم زمزمه کرد «دمت»، مخفف «دستان مرگ و تباهی» است و من خیلی زود پی بردم نتیجه کار دکتر «دمت» تا چه حد هولناک است.
مهارت جراحی او در تباه کردن سلامت بیماران خلاصه می‌شد و بیمارانش اغلب از عوارض عمل جراحی رنج می‌بردند. در واقع نباید به چنین جراحی اجازه می‌دادند به بیمار دست بزند، اما او شخصیت جذاب و رفتار بی‌عیب و نقصی داشت، بسیاری از هنرمندان معروف می‌خواستند او آنها را عمل کند. بیمارانش شیفته او بودند و جراحی‌های طولانی و زمان بستری درازمدت را به بدشانسی خود نسبت می‌دادند. وقتی دوره آموزشی‌ام را در بیمارستان‌های دیگر می‌گذراندم، فهمیدم هر بیمارستان برای خود یک یا بیش از یک دکتر «دمت» دارد. در حرفه‌ای که شهرت حرف اول را می‌زند، پزشکانی که از همکاران خود بد بگویند، هدف قرار می‌گیرند. دیده‌ام که پزشکان افشاگر بیشتر به بالین بیماران اورژانسی خوانده می‌شوند، درآمد کمتری دارند و پشت سرشان حرف‌های زیادی زده می‌شود. من خیلی زود به عواقب توجه به شهرت منفی دکتر «دمت» به عنوان یک جراح پی بردم، به دفتر ريیس بخش احضار می‌شدم و چنین چیزی برای آینده شغلی یک جراح تازه‌کار اصلا خوب نبود، پس یاد گرفتم که دهانم را ببندم و مثل ديگر هم‌دوره‌هایم به خود می‌گفتم هدفم این است که 120 ساعت در هفته سخت کار کنم تا روزی جراح خوبی شوم نه اینکه فرهنگ پزشکی را اصلاح کنم.
بیمارستان‌ها معمولا از پاسخگویی می‌گریزند و حتی در بیمارستان‌های خوشنام و مورداعتماد مردم آمار عوارض جانبی درمانی بالا است و تعداد بیمارستان‌هایی که آمار مربوط به عملکرد خود را منتشر می‌کنند بسیار اندک است. به این ترتیب، چطور یک بیمار می‌تواند بیمارستان مناسب را انتخاب کند؟
برای انجام یک تحقیق غیررسمی از بیمارانی که به بیمارستان‌هایی که در آنها کار می‌کردم (جرج تاون، جان‌هاپکینز، جنرال‌هاسپیتال، هاروارد و چند بیمارستان دیگر) مراجعه می‌کردند، می‌پرسیدم چرا این بیمارستان را انتخاب کرده‌اند و جواب‌های آنها این بود: به خانه‌ام نزدیک است، پدرم در همین بیمارستان بستری بود، بیمارستان خوبی است، چون هلیکوپتر دارد و شاید باورتان نشود، خیلی از بیماران می‌گفتند چون بیمارستان پارکینگ دارد!
دلیلی ندارد بیماران در چنین بی‌خبری باقی بمانند. باید تغییر را با پنج راهکار ساده ولی کاربردی شروع کرد:

راهکار اول: پایگاه‌های آنلاین
هر بیمارستان باید سایتی داشته باشد که در آن آمار عفونت، بستری مجدد، عوارض عمل جراحی و خطاهای فاحش مثل جا گذاشتن ابزار جراحی در شکم بیمار قید شده باشد. در این سایت باید آمار سالانه انواع عمل جراحی از جمله عمل‌هایی که با روش‌هایی که کمتر تهاجمی هستند انجام می‌شوند و میزان رضایت بیماران نیز ذکر شود. در ارزیابی که نیویورکر انجام داده است مشخص شده حدود 60 درصد افرادی که به رستوران می‌روند قبل از رفتن در مورد آن رستوران پرس‌وجو می‌کنند. اگر شما قبل از اینکه به رستوران بروید در مورد کیفیت غذا تحقیق می‌کنید چرا وقتی پای زندگی‌تان در میان است همین کار را نمی‌کنید؟
هیچ چیز بهتر از اطلاع‌رسانی عمومی به بیمارستان‌ها سروسامان نمی‌دهد. در سال 1989، یعنی اولین باری که بیمارستان‌های نیویورک موظف شدند آمار مرگ و میر ناشی از جراحی قلب را منتشر کنند این آمار بین 18-1 درصد قرار داشت. فاصله 1 تا 18 درصد خیلی چشمگیر است و انتشار آمار این حق را برای بیماران ایجاد کرد که بپرسند چرا وقتی بیمارستانی هست که در آن احتمال مرگ در اثر جراحی بای پس کرونری يك درصد است به بیمارستانی برویم که همین عمل را با احتمال مرگ 17 درصد انجام می‌دهند؟ بلافاصله پس از انتشار این آمار بیمارستان‌های قلبی که آمار مرگ و میر در آنها بالا بود مجبور شدند وضعیت خود را بهبود بخشند و در مدت 6 سال، 83 درصد از آمار مرگ‌ومیر آنها کاسته شد. مدیریت این بیمارستان‌ها از كاركنان پرسیده بودند برای بهبود وضعیت سلامت بیماران به چه چيزهايي نیاز دارند، در بعضی بیمارستان‌ها جراحان گفته بودند به متخصصان بیهوشی که در جراحی قلب تخصص داشته باشند نیاز دارند، در بعضی دیگر تقویت مراقبت‌های پرستاری درخواست شده بود و در یک بیمارستان پرسنل گزارش کرده بودند یکی از جراحان قلب به درد عمل کردن نمی‌خورد. آمار مرگ و میر بیماران او آنقدر بالا بود که میانگین مرگ و میر بیمارستان را به شدت افزایش داده بود و مقامات مسوول او را از جراحی بازداشتند. خداحافظ دکتر «دمت!»


راهکار دوم: امتياز‌دهي به فرهنگ ايمني
تصور کنید وقتی یک جراح باید برای تخلیه مایع در ریه راست یک بیمار برشی ایجاد کند پرستاری سکوت را می‌شکند و می‌گوید صبر کنید، ریه راست را باید بشکافیم یا ریه چپ را؟ اینجا نوشته چپ، ولی ما داریم ریه راست را می‌شکافیم. در واقع عمل باید روی ریه چپ انجام می‌شد، ولی اینترن به اشتباه ریه راست را آماده کرده بود. آن جراح من بودم و آن پرستار ما را از ارتکاب یک اشتباه هولناک نجات داد. در هر بیمارستانی پرستارها جرات نمی‌کنند حرف بزنند، ولی فرهنگ حرف نزدن پرستارها می‌تواند در سلامت بیماران نقش مهمی بازی کند.
اگر قرار باشد یک نفر بداند یک بیمارستان ایمن است یا نه آن یک نفر کسی نیست جز آن که در بیمارستان کار می‌کند. به همین دلیل من و همکارانم در بیمارستان جان‌هاپکینز در 60 بیمارستان آمریکا به شکل ناشناس وضعیت پزشکان، پرستاران، تکنیسین‌ها و سایر پرسنل را بررسی کردیم و دریافتیم که در یک سوم آنها پرسنل بیمارستان معتقدند کار تیمی خوب نیست. بدیهی است که من و شما و اعضای خانواده مان مایل نیستیم در چنین بیمارستان‌هایی بستری شویم. به عکس، در بعضی بیمارستان‌ها 99 درصد پرسنل معتقد بودند کار تیمی خوب انجام می‌شود. این نتایج با میزان عفونت در بیماران و رضایت آنان همخوانی داشت. هر چه کار تیمی بهتر انجام می‌شد سطح ایمنی بیمارستان بهتر بود.

راهکار سوم: دوربین‌ها
شاید برای یک بیمار عجیب به نظر برسد، اما بسیاری از پزشکان از بهترین الگوهای طبابت تبعیت نمی‌کنند و نتایج تحقیقات نشریات پزشکی هم این نکته را تایید می‌کند. خوشبختانه یک تکنولوژی وجود دارد که می‌تواند پزشکان را وادار کند اصول صحیح پزشکی را رعایت کنند و این تکنولوژی دوربین است.  قبلا هم در مراکز پزشکی از دوربین استفاده می‌شد، ولی فیلم تهیه نمی‌شد. بررسی فیلم‌های کاتترگذاری قلب، جراحی آرتروسکوپی و ديگر روش‌های جراحی می‌تواند در بهبود کیفیت این اعمال جراحی موثر باشد. دکتر رکس از دانشگاه ایندیانا که یکی از بهترین متخصصان دستگاه گوارش است، تصمیم گرفت برای ارزیابی کولونوسکوپی‌هایی که پزشکان زیر نظرش انجام می‌دهند، از نوارهای ویديویی استفاده کند. برای یک کولونوسکوپی دقیق باید همه پیچ‌وخم‌های روده بزرگ به دقت بررسی شوند، اما پزشکان به سرعت از این پیچ و خم‌ها رد می‌شوند و به همین دلیل بسیاری از پولیپ‌های سرطانی یا پیش‌سرطانی در مراحل اولیه تشخیص داده نمی‌شوند و چند سال بعد زندگی بیمار را به خطر می‌اندازند. دکتر رکس بدون اینکه به پزشکان زیر نظر خود چیزی بگوید، نوارهای ویديویی کار آنها را بررسی کرد و به وقتی که صرف این کار می‌کردند و کیفیت کارشان نمره داد. پس از ارزیابی 100 مورد کولونوسکوپی، به آنان گفت از این به بعد فیلم کولونوسکوپی‌هایی را که انجام می‌دهند بررسی کرده و به وقت صرف شده و کیفیت کار آنها نمره خواهد داد. اوضاع به شکل چشمگیری تغییر کرد و وقتی که صرف کولونوسکوپی می‌شد تا 50 درصد و دقت کار تا 30 درصد افزایش یافت. پزشکان وقتی فهمیدند کسی هست که آنها را زیرنظر دارد، بهتر و دقیق‌تر کار کردند. همین نحوه کنترل برای بررسی شست‌وشوی دست‌ها هم به کار گرفته شد. چند سال قبل در بیمارستان دانشگاه لانگ آیلند آمار شستشوی دست در كاركنان بیمارستان بسیار پایین و در حد زیر 10 درصد بود. پس از نصب دوربین، این آمار به بالای 90 درصد رسید و در همین حد باقی ماند. دکتر رکس پس از تجربه فیلم کولونوسکوپی، از بیماران پرسید آیا مایل‌اند فیلم کولونوسکوپی خود را در اختیار داشته باشند؟ 81 درصد پاسخ مثبت دادند و 64 درصد اعلام کردند حاضرند هزینه آن را هم بپردازند. بیماران مشتاقند با شفافیت با آنها برخورد شود.
  اهکار چهارم: یادداشت‌برداری
حسابدار جوانی به نام سو با شکایت از درد شکم، به مطب من آمد. او در مورد عامل ایجاد درد مطمئن نبود، می‌گفت شاید به دلیل حرکات خاص یوگا یا عادت به خوردن بستنی در آخر شب باشد. در حین ویزیت از حرف‌هایش یادداشت برداشتم. وقتی می‌خواست برود، با حالت مشکوکی به یادداشت‌ها نگاه کرد و پرسید در مورد من چه نوشتید؟ نگران بود که من فکر کنم او به بستنی معتاد است یا سلامت عقلی درستی ندارد و شک داشت که چرا برایش سونوگرافی تجویز کردم، در حالی که من فکر می‌کردم دلیلش را به او گفته‌ام. بعد از آن من در پایان هر ویزیت به بیمار می‌گفتم که چه چیزهایی در مورد بیماریشان نوشته‌ام و گاهی اوقات بیماران یادداشت‌های مرا تکمیل می‌کردند. این ارتباط بین پزشک و بیمار به‌خصوص اگر این امکان فراهم شود که بیماران از طریق اینترنت به یادداشت‌ها دسترسی داشته باشند، بسیار مفید است.
اهکار پنجم: رازداری موقوف
با وجود اینکه شواهد زیادی هست که نشان می‌دهد دنیای پزشکی به سمت شفافیت پیش می‌رود، عقبگردهایی هم به چشم می‌خورد.
پزشکان در پی این هستند که بیماران یک تعهد رازداری را امضا کنند و متعهد شوند در مورد پزشک خود در اینترنت یا هر جای دیگر نکته منفی مطرح نمی‌کنند. علاوه‌بر این، اگر شما قربانی یک خطای پزشکی باشید، وکلای بیمارستان هرگز در مورد شما هیچ حرفی که برایشان دردسرساز باشد نخواهند زد.
باید در مورد خطاهای پزشکی بیشتر صحبت شود، نه اینکه شیوه رازداری در پیش گرفته شود. روزی که امضای این تعهدهای رازداری ممنوع شود، زیاد دور نیست.  دولت هم باید در زمینه ایجاد شفافیت بیشتر در دنیای پزشکی نقش خود را ایفا کرده و در انتشار گزارش‌های دقیق و منصفانه بکوشد.
اگر بیمارستان‌ها مجبور باشند برای رعایت استانداردهای سلامت بیماران رقابت کنند، خدمات بهتری به بیماران خود ارائه خواهند داد.